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1.何为护理文书 护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。而护理文书的质量是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。 2.护理文书主要内容 主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。 |
2018年，山东省卫生和计划生育委员会及山东省中医药管理局，对护理文书格式及要求进行了完善，形成并发布了《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）》。
建议收藏:本文包含最新修订政策-护理文书基本要求及不同文书书写要求（文末）
基本要求
（一）护理文书书写要求
1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。记录的内容简明扼要。
2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范。
（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
（二）护理文书内容要求
1.准确。
（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。
2.客观、真实。
（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
3.完整。
（1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
4.以病人为中心。
护理文书应体现以病人为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。
5.突出中医护理特色。
中医护理文书记录内容应突出中医护理特色，体现辨证施护。
近年来，随着结合临床路径的开展和电子病历的推进、以及优质护理服务的全面开展，医疗机构不断探索护理记录的路径化和电子化，以提高工作效率，实现优质护理服务。
云谷创新护理文书系统特点
丰富的护理文书知识库：丰富的护理记录模板，覆盖特殊时点护理记录、专科护理记录等
文书便捷录入：
① 体征数据自动同步无需录入：支持对接体征采集设备及移动护理体征采集，体征数据根据规则自动同步至护理记录单及体温单，无需手动录入。
② 自动引用HIS已有数据无需二次录入：各类文书单据自动引用患者基本信息、诊断等数据，新增单据无需二次录入实现快捷录入。
③ 专用键盘快速录入：体征专用键盘等便捷输入功能，帮助护士快速录入文书信息。
文书智能化：
① 风险评估分值智能计算：风险评估编辑过程中自动生成评分，患者自动关联高危标识。
② 风险评估单数据关联：入院评估单可关联风险评估单，并自动计算分值汇总于入院评估单。
③ 出入量数据自动统计：通过PDA扫码录入、数据共享的方式完成，支持出入量自动同步体温单。
保障符合书写要求：
① 数据有效性校验保障规范书写：支持录入数据值类型、合法值、必填项等数据的校验，保障数据录入的有效性。
② 保障记录清晰、及时、有序：护理文书系通过勾选、数据共享、简单文字描述的方式完成，内容结构化、清晰明了；数据的互联互通保障数据的及时录入；护理文书系统规范化流程及提醒，实现文书工作有序完成。
③ 记录信息准确：将登录人默认为记录人，保障记录人为所记录内容的执行人。
保障符合书写内容要求：
① 系统自动记录数据-准确：记录时间调用系统时间，保障记录时间应与实际执行时间一致，与其他医疗文件内容一致，互相补充。
② 用系统功能实现规范-客观真实：通过系统闭环流程（如宣教患者手写签字），实现反映患者接受的真实照护情况。
更多内容请点击【附：不同护理文书书写要求】
