导语
护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论。
是对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。分为以下类型：
（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关。
（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：“母乳喂养有效：。
定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态
即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。如影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。
是做出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史（包括生理、心理、社会精神各方面的表现）。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。
1.睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）
【定义】由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】
1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）
2.与焦虑或恐惧有关；
3.与环境改变有关；
4.与治疗有关；
5.与持续输液有关。
【预期目标】
1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施】
1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：
⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如：
⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
2.躯体移动障碍
【定义】个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】
1.不能有目的的移动躯体；
2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。
【相关因素】
1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。
【预期目标】
1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。
3.病人在帮助下可进行活动。
4.病人能独立进行躯体活动。
【护理措施】
1.评估病人躯体移动障碍的程度。
2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。
3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。
4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。
5.在移动病人时保证病人安全。
6.预防不活动的并发症，如：
⑴保持肢体功能位。
⑵协助病人经常翻身，更换体位。
⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。
⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。
⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。
⑹采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。
7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。
3.自理缺陷
【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。
【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。
【相关因素】
1.与体力或耐力下降有关。
2.与意识障碍有关。
3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
4.与骨折有关。
5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。
6.与卧床有关。
7.与精神障碍有关。
【预期目标】
1.病人能够安全地进行自理活动。
2.病人能恢复到原来的生活自理水平。
3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为＿＿＿。
【护理措施】
1.评估病人的自理能力。
2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。
4.提供病人适合就餐的体位。
5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。
4.皮肤受损
【定义】个体的皮肤已有损伤。
【依据】
1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
【相关因素】
1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。
2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。
3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。
4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。
5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。
6.与皮肤水肿有关。
7.与恶液质有关。
8.与放射治疗有关。
9.与皮肤感觉障碍有关。
10.与瘙痒有关。
【预期目标】
1.破损皮肤不出现继发感染。
2.不出现新的皮肤损伤。
3.破损皮肤愈合。
4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。
【护理措施】
1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。
2.讲解皮损处护理要点：
⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；
⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；
⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
3.预防发生皮损的护理措施：
⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；
⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；
⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；
⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；
⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：
①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；
②增减衣被及时、适宜；
③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；
④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；
⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。
5.有皮肤受损的危险（有压疮的危险）
【定义】个体处于皮肤易受损伤的危险状态。
【预期目标】
1.病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。
2.病人（家属）能复述皮肤自护的方法。
3.病人不发生皮肤损伤。
【相关因素】与【护理措施】
请参考“皮肤受损”的相关内容。
6.清理呼吸道无效
【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。
【依据】
1.痰液不易咳出甚至无法咳出。
2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。
3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。
【相关因素】
1.与痰液粘稠有关。
2.与痰量多有关。
3.与身体虚弱或疲乏有关。
4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。
5.与限制咳嗽有关。
6.与昏迷有关。
【预期目标】
1.病人掌握了有效咳嗽的方法。
2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。
3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。
4.没有因痰液阻塞而发生窒息。
【护理措施】
1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。
2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。
3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。
4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。
5.保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。
6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。
7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次15分钟。体味引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。
8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。
9.对于痰液粘稠的患者：
⑴应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。
⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。
7.疼痛
【定义】个体经受或叙述有严重不适的感觉。
【依据】病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
【相关因素】
1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
8.与晚期癌症有关。
【预期目标】
1.主诉疼痛消除或减轻。
2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。
【护理措施】
1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。
3.调整好舒适的体位。
4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。
5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏导。
7.指导病人应用松弛疗法。
8.体温升高
【定义】机体体温高于正常范围。
【依据】体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。
【相关因素】
1.与感染有关。
2.与无菌性组织损伤有关。
3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。
4.与体温调节中枢功能失调有关。
注；某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温升高”作为相关因素陈述。
【预期目标】
1.体温不超过38.5℃。
2.病人自述舒适感增加。
【护理措施】
1.卧床休息。
2.定时测量并记录体温。
3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。
4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。5.鼓励病人多饮水或饮料。
6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。
7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。
8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。
9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。
10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。
11.高热患者给予吸氧。
9.便秘
【定义】个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力。
【依据】
1.大便次数少。
2.粪便干、硬。
3.左下腹部可触及包块。
4.排便时费力、疼痛。
【相关因素】
1.与液体摄入不足有关。
2.与摄入纤维不足有关。
3.与长期卧床有关。
4.与排便环境有关。
5.与直肠附近疼痛性疾病有关。
6.与长期使用缓泻剂有关。
【预期目标】
1.主诉便秘症状减轻或消失。
2.建立定时排便习惯。
【护理措施】
1.饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。
2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。
3.为卧床病人创造良好的排便环境。
4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。
5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。
6.督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。
7.指导病人养成定时排便的好习惯。
8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。
9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。
10.营养不足
【定义】个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。
【依据】
1.体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105）。
2.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。
3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的60%。
4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。
5.吸收存在障碍。
【相关因素】
1．与机体代谢率有关。（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。
2．与营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。
3．与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为与咀嚼困难有关；与吞咽困难有关）。
4．与缺乏正确营养知识有关。
5．与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时。
6．与偏食有关。
7．与节食或神经性厌食有关。
8．机体对营养物质的需要增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。
【预期目标】
1.能说出导致营养不足发生的原因。
2.能摄入足够的营养素。
3.营养状态有所恢复，表现在＿＿。
【护理措施】
1.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。
2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。
3.了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。
4.尽量选择适合病人口味的食物。
5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。
6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。
7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。
8.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可适当休息。
9.进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。
10.必要时鼓励病人少量多餐。
11.根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养的摄入量。
12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。
13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。
14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。
15.向病人及家属推荐食物营养成份表。
11.有外伤的危险
【定义】个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。
【相关因素】
1.与头晕/眩晕有关。
2.与疲乏、无力有关。
3.与意识改变有关。
4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。
5.与平衡障碍有关。
6.与肢体活动障碍有关。
7.与缺乏防护知识有关。
8.与癫痫有关。
9.与精神障碍有关。
【预期目标】
1.病人及家属能描述潜在的危险因素。
2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。
3.病人不发生意外。
【护理措施】
1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。
2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。
3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。
4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。
5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。
6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。
7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。
8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。
9.给病人加床档、防止坠床。
10.给病人运用保护性约束带。
11.督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。
12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。
13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。
14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。
15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。
12.有废用综合征的危险
【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。
【相关因素】
1.与重度营养不良有关。
2.与无力活动有关。
3.与长期卧床有关。
4.与活动减少有关。
5.与缺乏正确训练有关。
6.与瘫痪有关。
7.与剧痛有关。
8.与限制活动有关。
9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。
【预期目标】
1.病人能说出废用后果。
2.病人能正确使用康复训练器具。
3.病人显示主动进行康复训练。
4.病人不出现废用综合征。
【护理措施】
1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。
2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。
3.计划病知道病人主动活动。
4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。
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